Inschrijven

Met onderstaand formulier kunt u uw kind inschrijven.

    Gegevens van uw kind

    Achternaam *
    Voornaam *
    BSN nummer*
    Naam school *
    Naam leerkracht *

    Geslacht *
    Geboortedatum *
     
    Telefoonnummer school *
    Groep *

    Gegevens van ouders/verzorgers

    Voor- en achternaam ouder/verzorger 1 *
    Geslacht ouder/verzorger 1*
    Geboortedatum ouder/verzorger 1*
    Telefoon ouder/verzorger 1 *
    BSN nummer ouder/verzorger 1*

    Voor- en achternaam ouder/verzorger 2
    Geslacht ouder/verzorger 2
    Geboortedatum ouder/verzorger 2
    Telefoon ouder/verzorger 2
    BSN nummer ouder/verzorger 2

    Adres ouders/verzorgers

    Woonadres *
    Postcode *

    Woonplaats *
    E-mailadres *

    Gegevens werkgever ouders/verzogers

    Naam werkgever ouder/verzorger 1
    Adres, postcode en plaats
    Telefoonnummer

    Naam werkgever ouder/verzorger 2
    Adres, postcode en plaats
    Telefoonnummer

    Uw aanmelding bij BSO-Buitengewoon

    Gewenst aantal dagen per week bij BSO *
    Gewenste startdatum *

    Welke dagen *

    Medische informatie van uw kind

    Naam huisarts *
    Adres huisarts *
    Allergieën *

    Verzekeringsmaatschappij
    Polisnummer
    Medicijnen *

    Maakt u gebruik van het Rijksvaccinatieprogramma? *
    (o.a DKTP, HIB, BMR, Meningokokken)

    U kunt hier eventuele allergieen, medicijnen en andere medische informatie toelichten

    Overig

    Toestemming uitstapje? *
    Foto’s op facebook? *

    Foto’s in de krant? *
    Foto’s op de site? *

    Als er foto’s worden geplaatst, zal eerst mondeling toestemming aan de ouder worden gevraagd.

    * verplichte velden